降低免賠額、增補(bǔ)特藥清單、專(zhuān)享健康權(quán)益……作為惠民保中的現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品，“滬惠保”2023年版日前上線，8小時(shí)投保人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，兩天超過(guò)200萬(wàn)，截至5月18日突破300萬(wàn)。目前，滬惠保累計(jì)賠付超38萬(wàn)人次，累計(jì)賠付金額超11億元，單次最高賠付100萬(wàn)元，平均理賠結(jié)案時(shí)效為2.35天。

(資料圖)

2021年首期產(chǎn)品上線以來(lái)，圍繞解決醫(yī)療保障發(fā)展中存在的供需痛點(diǎn)、堵點(diǎn)，以惠民利民為原則，滬惠保在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、理賠服務(wù)等環(huán)節(jié)經(jīng)歷了多輪迭代升級(jí)，它的成長(zhǎng)史是觀察“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的一個(gè)窗口，也是多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的有益探索。

普惠性質(zhì)的保險(xiǎn)“惠民?！笔沁B接醫(yī)保與商保的重要一環(huán)。滬惠保作為上海城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，2021年度、2022年度均掀起全民參保熱潮。2021年一上線就創(chuàng)下中國(guó)“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”首年參保人數(shù)之最，首年總賠款額達(dá)7.5億元。2022年在首年保障責(zé)任基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“兩增一擴(kuò)”，刷新“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”次年續(xù)保人數(shù)記錄。

作為滬惠保的首席承保單位，中國(guó)太保壽險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，為了能夠惠及更多的上海市民，進(jìn)一步降低個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，在既往醫(yī)保數(shù)據(jù)多輪測(cè)算的基礎(chǔ)上，2023年滬惠保產(chǎn)品迭代包含三大升級(jí)方向。

一是從免賠額的角度提升老百姓獲得感。為進(jìn)一步提升參保人群的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，讓因病產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的老百姓獲得更多的賠付金額，基于過(guò)往醫(yī)保數(shù)據(jù)的測(cè)算與評(píng)估，滬惠保2023年版探索降低免賠額來(lái)惠及更多人群，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)普惠。

免賠額由原先的2萬(wàn)元下降至1.6萬(wàn)元，無(wú)理賠續(xù)保人群享再降免賠額優(yōu)待。其中，連續(xù)兩年續(xù)?？蛻?hù)免賠額降至1.5萬(wàn)元，連續(xù)三年續(xù)?？蛻?hù)賠免賠額降至1.4萬(wàn)元。

二是國(guó)內(nèi)特藥種類(lèi)擴(kuò)增。國(guó)家基本醫(yī)療?；荆幻庖灿幸恍┧幤肺醇{入國(guó)家目錄而使患者需要自己負(fù)擔(dān)，對(duì)于許多家庭來(lái)說(shuō)仍是不小的經(jīng)濟(jì)壓力。聚焦乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等當(dāng)?shù)馗甙l(fā)疾病，2023年滬惠保國(guó)內(nèi)特定高額藥品從去年的25種擴(kuò)增至36種，新增凱麗隆、優(yōu)羅華等18種藥品，進(jìn)一步滿(mǎn)足參保人急需的高額藥品保障，提升創(chuàng)新藥品的可及性與可負(fù)擔(dān)性。

三是新增專(zhuān)屬健康服務(wù)權(quán)益。參保人可享指定醫(yī)保外新冠藥品97折購(gòu)藥權(quán)益以及滿(mǎn)68元減10元的普通藥品折扣券6張，可在指定線下藥店使用。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳文表示，滬惠保的推出是對(duì)政府指導(dǎo)下補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的有益探索，兩年來(lái)的運(yùn)行增強(qiáng)了相關(guān)部門(mén)、承保方和公眾的信心，也有效增強(qiáng)了上海多層次醫(yī)療保障體系的總體保障水平。

截至目前，滬惠保對(duì)單人累計(jì)賠付的金額最高已達(dá)100萬(wàn)元。最高賠付年齡101周歲，最低年齡僅1周歲；已協(xié)助近300位質(zhì)子重離子患者辦理賠付，約占同期上海質(zhì)重患者總數(shù)的70%，獲賠超3000萬(wàn)元，切實(shí)減輕參保群眾醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

趙先生孩子于5歲時(shí)（2019年）被診斷出罕見(jiàn)的兒童專(zhuān)有腫瘤—神經(jīng)母細(xì)胞瘤。第一次自費(fèi)花了180萬(wàn)元進(jìn)行5輪免疫治療，第二期藥物費(fèi)用共150萬(wàn)元，滬惠保已將這種特藥納入報(bào)銷(xiāo)范圍，在第二期費(fèi)用上，為趙先生報(bào)銷(xiāo)了100萬(wàn)元的費(fèi)用。

25歲的劉先生，于2022年5月以非既往癥身份參保，因神經(jīng)性耳聾，2022年11月進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)，總醫(yī)療費(fèi)用30.4萬(wàn)元，其中個(gè)人自費(fèi)金額超28萬(wàn)元，經(jīng)核算，滬惠保為其賠付18.6萬(wàn)元，極大地減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

47歲的上海居民崔先生，因確診罹患鼻咽惡性腫瘤，2022年7月開(kāi)始進(jìn)行質(zhì)子、重離子治療，治療費(fèi)用共計(jì)28.54萬(wàn)余元，最終獲賠19.98萬(wàn)余元。

滬惠保讓居民享受到保險(xiǎn)的便利，尤其是帶病體和一些高危群體均可投保，有效緩解了無(wú)法參保傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的角度看，專(zhuān)家們普遍認(rèn)為，提升健康體客戶(hù)的獲得感，從而增加惠民保的參保率、續(xù)保率是未來(lái)可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵所在。（記者 王淑娟 龔雯 上海報(bào)道）

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