舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)保基金的行為，可能會(huì)有獎(jiǎng)勵(lì)了。11月10日，廣東省醫(yī)保局公布《關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則(征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱“征求意見稿”)，向社會(huì)征求意見。

根據(jù)征求意見稿，符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人依據(jù)是否能提供直接證據(jù)、是否協(xié)助查處而分不同等級(jí)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最高可以得到被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~的15%作為獎(jiǎng)勵(lì)金，每起案件的最高獎(jiǎng)勵(lì)額度不超過10萬元。

獎(jiǎng)勵(lì)范圍

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦人員、個(gè)人的騙保行為均可舉報(bào)

舉報(bào)哪些行為，會(huì)被獎(jiǎng)勵(lì)?征求意見稿詳細(xì)列出了針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以及個(gè)人的騙保行為。

舉報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)▼：

(一)為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;

(二)通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)▼：

(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的;

(二)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的;

(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的。

舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)▼：

(一)分解住院、掛床住院的;

(二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的;

(三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的;

(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的;

(五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的;

(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的。

舉報(bào)個(gè)人以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)▼：

(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的;

(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的;

(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的;

(四)使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;

(五)通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

另外，舉報(bào)協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員有上述行為的，舉報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等及其工作人員、以及個(gè)人其他違反醫(yī)保政策、法律法規(guī)的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為的，都應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。

獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

獎(jiǎng)勵(lì)分三個(gè)等級(jí) 按被騙醫(yī)保基金金額2%-15%計(jì)

每案最高不超10萬元

怎樣獎(jiǎng)勵(lì)?征求意見稿提出，如果舉報(bào)的信息符合獎(jiǎng)勵(lì)條件，醫(yī)療保障行政部門可按舉報(bào)線索中查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件的最高獎(jiǎng)勵(lì)額度不超過10萬元。

(一)屬于一級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~10%給予獎(jiǎng)勵(lì);按此計(jì)算不足500元的，按500元獎(jiǎng)勵(lì);

(二)屬于二級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~6%給予獎(jiǎng)勵(lì);按此計(jì)算不足400元的，按400元獎(jiǎng)勵(lì);

(三)屬于三級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額2%給予獎(jiǎng)勵(lì);按此計(jì)算不足300元的，按300元獎(jiǎng)勵(lì);

(四)違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報(bào)情況屬實(shí)，被舉報(bào)對(duì)象存在違法違規(guī)事實(shí)的，可視舉報(bào)等級(jí)、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額的計(jì)算比例，可以將上述比例提高不超過5個(gè)百分點(diǎn)。

三個(gè)等級(jí)的獎(jiǎng)勵(lì)如何確定?依據(jù)舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)行為查證結(jié)果、舉報(bào)人協(xié)助查處工作情況來劃分，如，能提供被舉報(bào)對(duì)象的詳細(xì)違法違規(guī)事實(shí)、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，即為一級(jí)獎(jiǎng)勵(lì);能提供違法違規(guī)事實(shí)或線索，但不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，為三級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)。▼

(一)一級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)：提供被舉報(bào)對(duì)象的詳細(xì)違法違規(guī)事實(shí)、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

(二)二級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)：提供被舉報(bào)對(duì)象的違法違規(guī)事實(shí)、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

(三)三級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)：提供被舉報(bào)對(duì)象的違法違規(guī)事實(shí)或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

舉報(bào)人可實(shí)名也可匿名

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作遵循屬地管理原則，原則上由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)具體實(shí)施，對(duì)其本級(jí)和轄區(qū)內(nèi)縣(市、區(qū))級(jí)醫(yī)療保障行政部門查處的舉報(bào)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

通過什么途徑舉報(bào)?征求意見稿提出，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)公布本級(jí)舉報(bào)電話、郵件、電子郵箱等舉報(bào)渠道。

舉報(bào)人可通過各級(jí)醫(yī)療保障行政部門向社會(huì)公布的舉報(bào)電話進(jìn)行舉報(bào)，也可通過官方網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信、公共服務(wù)信息平臺(tái)舉報(bào)渠道，或以來信來訪等形式進(jìn)行舉報(bào)。

舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)提供客觀真實(shí)的舉報(bào)材料及證據(jù)，提供被舉報(bào)對(duì)象的名稱、地址，涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細(xì)信息，并對(duì)舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

關(guān)鍵詞： 舉報(bào)騙保 最高獎(jiǎng)勵(lì) 廣東新政策 醫(yī)保資金