短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是指由于局部腦組織或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時(shí)，最長不超過24小時(shí)，且無責(zé)任病灶的證據(jù)。

TIA是腦卒中，尤其是缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。我國TIA的年人群患病率為180/10萬，男女之比約為3:1，發(fā)病率隨年齡的增長而增高。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

(資料圖片)

關(guān)于TIA的病因和發(fā)病機(jī)制的學(xué)說眾多，主要有以下幾個(gè)方面。

1.血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)谀X動(dòng)脈粥樣硬化或管腔狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)發(fā)生低血壓或血壓波動(dòng)時(shí)，致病變血管的血流減少，出現(xiàn)一過性腦缺血癥狀;當(dāng)血壓回升，局部腦血流恢復(fù)正常，TIA的癥狀消失。此型 TIA的臨床癥狀較輕，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多不超過10分鐘。此外，真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、白血病、異常蛋白血癥等致血液中有形成分在腦部微血管中淤積、血液高凝狀態(tài)等，均可導(dǎo)致TIA。

2.微栓塞來源于頸部和顱內(nèi)大動(dòng)脈，尤其是動(dòng)脈分叉處的粥樣硬化斑塊和其他來源的微栓子，如脫落的心臟附壁血栓等，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)，引起相應(yīng)動(dòng)脈閉塞而產(chǎn)生臨床癥狀。當(dāng)微栓子崩解或移向遠(yuǎn)端血管時(shí)，局部血流恢復(fù)，臨床癥狀消失。

3.腦血管狹窄或痙攣顱內(nèi)外動(dòng)脈因粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄，可引起一過性腦供血不足;供應(yīng)腦部血流的動(dòng)脈受壓(如頸椎骨質(zhì)增生)或受各種刺激發(fā)生痙攣，也可致一過性腦缺血。

4.其他顱內(nèi)動(dòng)脈炎、無名動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈閉塞時(shí)，上肢活動(dòng)可能引起的鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象(鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征)均可導(dǎo)致TIA。

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床特點(diǎn)①50~70歲中老年多見，男性多于女性;②多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂和心臟病等腦血管疾病的高危因素;③突發(fā)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，持續(xù)時(shí)間短暫，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最多不超過 24 小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀;④可反復(fù)發(fā)作且每次發(fā)作表現(xiàn)相似。

2.不同動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)

(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：①常見癥狀：病灶對(duì)側(cè)發(fā)作性肢體單癱、偏癱和面癱、單肢或偏身麻木;②特征性癥狀:病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明，對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙，優(yōu)勢(shì)半球受累可失語;③可能出現(xiàn)的癥狀:病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲。

(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:①常見癥狀:眩暈、惡心和嘔吐、平衡失調(diào)。②特征性癥狀:跌倒發(fā)作(dropattack)和短暫性全面遺忘癥(transientglobalamnesia，TGA)。前者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，雙下肢無力而跌倒，?？珊芸熳孕姓酒?，無意識(shí)喪失;后者表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但對(duì)話、書寫和計(jì)算能力正常，無意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)。③可能出現(xiàn)的癥狀:吞咽障礙、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)(小腦缺血)交叉性癱瘓(腦干缺血)。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1.影像學(xué) 磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)可見顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄;數(shù)字減影血管造影(DSA)可明確顱內(nèi)外動(dòng)脈的狹窄程度;發(fā)作時(shí)彌散加權(quán)MRI和正電子發(fā)射體層顯像(PET)可見片狀缺血區(qū)。

2.彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可見動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化斑等。

3.其他血常規(guī)、血流變、血脂、血糖和同型半胱氨酸等檢查有助于發(fā)現(xiàn)病因。

【診斷要點(diǎn)】

絕大多數(shù)TIA病人就診時(shí)癥狀和體征已經(jīng)消失，而頭顱CT或MRI檢查無異常發(fā)現(xiàn)，故其診斷主要依靠病史。中老年人突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀或體征并在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)者，應(yīng)考慮TIA的可能。

【治療要點(diǎn)】

TIA是卒中的高危因素，需積極進(jìn)行治療。治療目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能。

1.病因治療是預(yù)防TIA復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。應(yīng)積極查找病因，針對(duì)可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，如控制血壓、降低血脂和血糖、治療心律失常、改善心功能、糾正血液成分異常、防止頸部過度活動(dòng)等。

2.藥物治療根據(jù)發(fā)作的頻率可分為偶發(fā)和頻發(fā)兩種形式。無論何種原因引起的偶發(fā)，都應(yīng)看作永久性卒中的重要危險(xiǎn)因素而進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?duì)于在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作者，應(yīng)視為神經(jīng)科急癥進(jìn)行處理，迅速控制其發(fā)作。

(1)抗血小板聚集:可減少微栓子的發(fā)生，預(yù)防復(fù)發(fā)。常用藥物有阿司匹林、噻氯吡啶、雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷和奧扎格雷等。噻氯吡啶作用優(yōu)于阿司匹林，氯吡格雷不良反應(yīng)少于阿司匹林。

(2)抗凝:抗凝治療不應(yīng)作為TIA的常規(guī)治療。對(duì)發(fā)作頻繁、發(fā)作持續(xù)時(shí)間長、癥狀逐漸加重且無出血傾向和嚴(yán)重高血壓、肝腎疾病、消化性潰瘍者，可行抗凝治療。常用藥物有肝素、低分子肝素和華法林。首選肝素100mg加入生理鹽水500ml中靜滴，20~30滴/分;根據(jù)凝血活時(shí)間(APTT)調(diào)整肝素劑量，維持治療前APTT值的1.5~2.5倍為完全抗凝標(biāo)準(zhǔn)，5天后可改口華法林或低分子量肝素鈉腹壁皮下注射。

(3)鈣拮抗藥:能防止血管痙攣，增加血流量，改善循環(huán)。常用藥物有尼莫地平和鹽酸氟桂利嗪等。

(4)中藥:常用藥物有川芎、丹參、紅花、三七等。

3.手術(shù)和介入治療常用方法括動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTA)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)。有或無癥狀、單側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄>70%或藥物治療無效者可考慮行PTA或CEA治療。

【常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)】

有跌倒的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)和一過性失明有關(guān)。

1.安全護(hù)理指導(dǎo)病人發(fā)作時(shí)臥床休息，枕頭不宜太高(以15°~20°為宜)，以免影響頭部的血液供應(yīng)。仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢且轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不宜太大。頻繁發(fā)作者避免重體力勞動(dòng)，沐浴和外出應(yīng)有家人陪伴，以防發(fā)生跌倒和外傷。進(jìn)行散步、慢跑、踩腳踏車等適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，以改善心臟功能，增加腦部血流量，改善腦循環(huán)。

2.指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確藥，不可自行調(diào)整、更換或停用藥物。告知病人所用藥物的機(jī)制和不良反應(yīng)。阿司匹林、氯吡格雷或奧扎格雷等抗血小板藥物主要不良反應(yīng)有惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀和皮疹，偶可致嚴(yán)重但可逆的粒細(xì)胞減少癥，用藥期間定期檢查凝血常規(guī)。肝素等抗凝藥物可致出血，用藥過程中應(yīng)注意觀察有無出血傾向、皮膚瘵點(diǎn)和瘀斑、牙齦出血、大便顏色等，有消化性潰瘍和嚴(yán)重高血壓者禁用。

3.病情觀察頻繁的病人，應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨癥狀;觀察病人肢體無力或麻木等癥狀有無減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其他腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。

【其他護(hù)理診斷/問題】

1.潛在并發(fā)癥:腦卒中。

2.知識(shí)缺乏:缺乏疾病的防治知識(shí)。

【健康指導(dǎo)】

1.疾病預(yù)防指導(dǎo)向病人和家屬說明肥胖、吸煙、酗酒及不合理飲食與疾病發(fā)生的關(guān)系。指導(dǎo)病人選擇低鹽、低脂、足量蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食，如多食入谷類和魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果等，限制鈉鹽攝入量，每天不超過6g。少攝入糖類和甜食，忌食辛辣、油炸食物，避免暴飲暴食;戒煙、限酒。告知病人心理因素與疾病的關(guān)系，使病人了解長期精神緊張可致血壓增高，加重動(dòng)脈硬化，不利于疾病的恢復(fù)，甚至可以誘發(fā)心腦血管事件。告知病人注意勞逸結(jié)合，保持心態(tài)平衡、情緒穩(wěn)定，鼓勵(lì)培養(yǎng)自己的興趣愛好，多參加有益身心的社交活動(dòng)。

2.疾病知識(shí)指導(dǎo)告知病人和家屬本病為腦卒中的一種先兆表現(xiàn)或警示，未經(jīng)正確治療而任其自然發(fā)展，約1/3的病人在數(shù)年內(nèi)會(huì)發(fā)展成為腦卒中。應(yīng)評(píng)估病人和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度向病人和家屬介紹疾病發(fā)生的基本病因、主要危險(xiǎn)因素、早期癥狀和體征、及時(shí)就診和治療與后的關(guān)系、防治知識(shí)、遵醫(yī)囑用藥和自我護(hù)理的方法。定期門診復(fù)查，出現(xiàn)肢體麻木、無力、暈、復(fù)視等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。積極治療高血壓、高血脂、糖尿病、腦動(dòng)脈硬化等。告知病人和家屬遵醫(yī)囑用藥和在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下調(diào)整用藥的意義及用藥期間應(yīng)觀察的指征和定期復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目的重要性。

【預(yù)后】

TIA病人發(fā)生腦卒中的概率明顯高于一般人群。一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦卒中的概率4%~8%，1年內(nèi)12%~13%，5年內(nèi)則可達(dá)24%~29%。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的病人70%預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的概率是40%。TIA病人發(fā)生腦卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13~16倍，5年內(nèi)也高達(dá)7倍之多。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少。

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